児童生徒のメンタルヘルスチェックシート（ストレス測定）

児童生徒が睡眠、食欲、気力などを振り返るための質問票です。学校においては、この内容を学校保健、給食、安全管理、危機対応の場面で活用し、児童生徒・保護者・教職員に必要な情報や判断材料を分かりやすく示します。教職員は、個人を特定できる情報を扱わず、対象者、目的、校内手続、情報の共有範囲を確認して、学校の実態に合う内容へ整えます。

診断や評価を決める道具ではなく、相談や支援につなげる資料として作ります。

この文書の目的と使う場面#

このチェックシートは、学級担任、養護教諭、スクールカウンセラー等が連携し、児童生徒本人が最近の睡眠、食欲、気力、身体の不調や困りごとを振り返り、必要に応じて相談につなげるために用います。定期的な健康観察、長期休業明け、行事後、生活リズムの変化が見られる時期、本人又は保護者から相談があった際などに、学校の実施計画に基づいて行います。

回答は診断、病名の判定、成績評価、指導上の処分又は支援対象者の自動選定には使用しません。回答したくない項目は空欄にできること、回答内容は必要な教職員・専門職の間で必要最小限に扱うことを、実施前に伝えます。強い不安、自分や他者を傷つけたい気持ち、急な体調悪化などがある場合は、記入の完了を待たず、近くの教職員へ知らせるよう案内します。

関連語：養護教諭、個人情報、著作権、スクールカウンセラー

作るときのポイント#

1. 対象と実施条件を定めます。 対象学年、実施日、場所、実施者、所要時間、回収の有無を明記します。授業中に行う場合は、回答中に気分がつらくなった児童生徒が退室又は保健室へ移動できる方法を事前に整えます。

1. 質問を短く、一問一義にします。 「最近、寝つきにくいことがありますか」のように、一つの質問で一つの状態を尋ねます。発達段階に応じて平易な言葉、ふりがな、絵や選択肢、読み上げ等を用意します。

1. 回答しない自由を明示します。 氏名、学年・組、相談希望の記入は必要性を検討し、匿名で実施できる場合は匿名を基本とします。記入を断っても不利益がないことを明記します。

1. 緊急時の行動を分けて示します。 強い不安、希死念慮をうかがわせる記載、意識・呼吸・けが等の急な異常がある場合は、一人で対応せず、近くの教職員、養護教諭、管理職へ直ちに連絡します。救急要請や保護者連絡は、学校の危機管理手順と管理職の判断に従います。

1. 回収後の扱いを決めます。 回収者、確認者、保管場所、閲覧できる者、保管期間、廃棄方法を校内で確認します。回答内容を学級内で共有したり、本人の同意なく広く配布したりしません。個別の支援は、本人・保護者との対話及び校内の支援会議等により判断します。

関連語：個人情報、合理的配慮、養護教諭、著作権

例文（対象校種に合う架空校の場合）#

青葉中学校　心とからだの振り返りシート
【実施日】【：　　　　】【対象：第　学年】【記入場所】【：　　　　】

1　このシートの目的
このシートは、最近の心とからだの様子を自分で振り返り、必要なときに先生や保健室へ相談するためのものです。
病気を決めたり、成績を決めたりするものではありません。
答えたくない質問は、答えなくてもかまいません。

2　記入のしかた
「この2週間くらい」の自分に近いものを一つ選んでください。
　0：あてはまらない　1：ときどきあてはまる
　2：よくあてはまる　3：ほとんどいつもあてはまる

(1) 夜、なかなか眠れないことがある。　　　　　　　0　1　2　3
(2) 朝、起きることがつらいことがある。　　　　　　0　1　2　3
(3) 食事をとりたくないことがある。　　　　　　　　0　1　2　3
(4) 以前より疲れやすいと感じる。　　　　　　　　　0　1　2　3
(5) 頭痛、腹痛、吐き気などが気になることがある。　0　1　2　3
(6) 学校に来ることがつらいと感じることがある。　　0　1　2　3
(7) 好きだったことをしても楽しくないと感じる。　　0　1　2　3
(8) 心配や不安で落ち着かないことがある。　　　　　0　1　2　3
(9) 誰かに気持ちを聞いてほしいと思うことがある。　0　1　2　3

3　相談したいこと
□ 担任の先生に話したい
□ 養護教諭に話したい
□ スクールカウンセラー等に話したい
□ 今は相談しなくてよい
□ ほかの方法で相談したい（　　　　　　　　　　　）

書ける人は、相談したいことを書いてください。
____________________________________________________

4　大切なお知らせ
今、とても苦しい、自分やだれかを傷つけそうで心配、急に体調が悪くなったというときは、
この紙を書き終えるのを待たず、近くの先生、保健室又は職員室に知らせてください。
先生は必要に応じて、養護教諭、管理職、保護者及び関係する専門職と相談し、学校の手順に沿って対応します。

【教職員記入欄】
確認者：【　　　　】　確認日：【　　　　】
緊急の確認が必要な場合の報告順：
発見者 → 養護教諭又は学年主任 → 管理職 → 保護者連絡担当
※緊急時の連絡・救急要請は、学校の危機管理マニュアルに従う。

関連語：養護教諭、個人情報、著作権、スクールカウンセラー

良い文章の条件#

• 児童生徒が読む部分では、「診断ではないこと」「答えなくてもよいこと」「相談先」を、難しい心理用語を使わず明記しています。
• 質問項目は、実施前に養護教諭等が学校の健康観察記録、保健室利用状況、教育相談の実施計画と照合し、学校で把握する必要のある内容に絞っています。
• 睡眠、食欲、気力、身体症状、学校生活上の困り感を混在させる場合も、一つの設問で複数の症状や原因を決めつけていません。
• 得点の合計、色分け又は機械的な区分だけで、危険度、病気の有無、支援の要否を判断する構成にしていません。
• 希死念慮、自傷他害のおそれ、急な身体症状などが記載された場合の確認者、管理職への報告、保護者連絡、外部機関との連携は、学校の危機管理マニュアル及び専門職の指示と一致しています。
• 氏名や相談希望を回収する場合は、回収箱・保管場所・閲覧者・廃棄方法を定め、担任だけで抱え込まず、必要最小限の校内連携で扱うことを確認しています。

関連語：教育相談、養護教諭、個人情報、著作権

AIに渡す情報（入力項目のチェックリスト）#

AIには、次の項目を整理して渡します。

• 対象校種、学年、実施する授業や場面
• 回答する児童生徒の発達段階と、必要な読み書きの配慮
• 質問する領域。睡眠、食欲、気力、身体の不調など
• 振り返る期間と回答方法
• 回答後の相談先、回収方法、保管方法
• 保護者への説明や、未回答を認める扱い
• 急な体調変化や強い不安がある場合の校内対応
• 用紙の大きさ、設問数、ふりがななどの形式

実在する児童生徒の氏名、学級、出席番号、住所、病歴、相談内容は入力しません。事例を示す場合は、「児童A」「生徒B」のように置き換えます。自由記述の回答や、個人が推測できる組合せも入力しません。

学校固有の相談体制をAIに入力する場合は、公開範囲と利用目的を確認します。AIの出力は、養護教諭や管理職などが確認し、質問の妥当性と対応手順を最終判断します。

関連語：匿名化、個人情報、養護教諭、著作権

コピーして使えるプロンプト#

あなたは学校保健に詳しい編集者です。
次の条件で、児童生徒が心身の状態を振り返るチェックシートを作成してください。

【対象校種・学年】：
【実施場面】：
【振り返る期間】：
【質問する領域】睡眠、食欲、気力、身体の不調など
【回答方法】：
【設問数の目安】：
【読み書きへの配慮】：
【相談先】：
【回答の回収・保管方法】：
【用紙の形式】：

診断、病名の判定、ストレスの優劣付けを目的にしないでください。
質問は児童生徒が理解しやすい短い文にしてください。
各質問は一つの内容だけを尋ねてください。
回答後に相談できる案内と、回答しなくてもよい旨を入れてください。
強い不安や急な変化がある場合は、教職員へ相談する案内を入れてください。
得点による自動判定や、支援対象者の決定は作成しないでください。
個人情報を記入させる場合は、必要性と保管方法が分かる説明を加えてください。
Markdownで、目的、記入方法、質問項目、相談案内、教職員向け確認事項の順に出力してください。


【この文書に必要な良い文章の条件】
- 児童生徒が読む部分では、「診断ではないこと」「答えなくてもよいこと」「相談先」を、難しい心理用語を使わず明記しています。  
- 質問項目は、実施前に養護教諭等が学校の健康観察記録、保健室利用状況、教育相談の実施計画と照合し、学校で把握する必要のある内容に絞っています。  
- 睡眠、食欲、気力、身体症状、学校生活上の困り感を混在させる場合も、一つの設問で複数の症状や原因を決めつけていません。  
- 得点の合計、色分け又は機械的な区分だけで、危険度、病気の有無、支援の要否を判断する構成にしていません。  
- 希死念慮、自傷他害のおそれ、急な身体症状などが記載された場合の確認者、管理職への報告、保護者連絡、外部機関との連携は、学校の危機管理マニュアル及び専門職の指示と一致しています。  
- 氏名や相談希望を回収する場合は、回収箱・保管場所・閲覧者・廃棄方法を定め、担任だけで抱え込まず、必要最小限の校内連携で扱うことを確認しています。  

関連語：生成AI、プロンプト、個人情報、養護教諭

出力フォーマット#

注意点（個人情報・著作権・確認）#

心身の状態に関する回答は、慎重に扱う必要があります。氏名を書かせるか、匿名で行うかは、実施目的と支援体制を踏まえて決めます。匿名で実施する場合も、回答の組合せから本人が推測されないか確認します。

回答を担任全員に一律共有するなど、目的を超えた利用は避けます。保管期間、閲覧者、廃棄方法を学校の規程で定めます。保護者への説明が必要な場合は、回答の目的と相談対応を分かりやすく伝えます。

既存の心理尺度や質問票をそのまま転載する場合は、著作権、利用条件、対象年齢を確認します。AIが作った質問や得点基準を、専門的な尺度として扱ってはいけません。

回答から支援の必要性をAIに判定させません。教職員が本人の様子、相談内容、保護者からの情報などを確認し、必要に応じて専門機関と連携します。医療上の判断は医療機関に相談します。

関連語：要配慮個人情報、著作権、守秘義務、個人情報

関連する文書#

• 0807 月刊ほけん便り：春の健康診断特集号：心身の健康を振り返る保健指導の案内に関係します。
• 0808 保健室利用頻回児童生徒のアセスメントシート：回答後に継続的な様子を確認するときに関係します。
• 0830 自殺予防教育指導案（SOSの出し方に関する教育）：相談する力や援助希求を扱う教育に関係します。
• 0848 生徒の市販薬過剰摂取（オーバードーズ）早期発見チェックリスト：心身の変化を把握し、相談につなげる対応に関係します。
• 0870 睡眠リズム改善プログラム（高校生向けほけん便り）：睡眠に関する保健指導を補う資料として関係します。
• 0857 学校保健計画・学校安全計画（年間推進計画書）：実施時期や校内体制を年間計画に位置付ける際に関係します。

関連語：学校保健計画、個人情報、養護教諭、著作権

参考資料#

• 学校保健安全法↗
• 所属する自治体・学校の規程・様式