教育支援センター（適応指導教室）利用申請書

適応指導教室（教育支援センター）への通級を申請し、在籍校と支援機関が必要な情報を共有する文書です。本人の希望と保護者の同意を尊重し、通級後の支援や連絡方法まで整理できます。学校においては、この内容を学級経営、生徒指導、教育相談、特別支援教育の場面で活用し、児童生徒・保護者・教職員に必要な情報や判断材料を分かりやすく示します。教職員は、個人を特定できる情報を扱わず、対象者、目的、校内手続、情報の共有範囲を確認して、学校の実態に合う内容へ整えます。

この文書の目的と使う場面#

この申請書は、中学校の校長、担任、学年主任、教育相談担当、生徒指導担当などが、在籍する生徒の教育支援センター（適応指導教室）利用について、自治体または教育支援センターへ申請・相談する際に使用します。利用を希望する生徒と保護者の意向を確認し、在籍校で把握している学習面、生活面、対人面の状況、必要な配慮、連絡方法を、支援機関へ正確に引き継ぐことが目的です。

使用時期は、本人・保護者から利用希望が示された後、校内で教育相談や管理職への報告を行い、提出先の様式・期限・方法を確認してからです。提出前には、申請内容を本人と保護者に説明し、共有する情報の範囲について同意を得ます。利用開始後は、支援機関との連絡記録、本人の希望の変化、在籍校で必要となる配慮などを追記・更新する資料として活用します。

この文書だけで利用の可否、診断、出欠の扱い、成績上の措置、支援の効果を決定するものではありません。自治体や教育支援センターの指定様式がある場合は、その様式を優先し、本申請書は校内確認または引継ぎ資料として扱います。

関連語：教育相談、教育支援センター、個人情報、生成AI

作るときのポイント#

1. 提出先・期限・方法を最初に確定します。
   提出先が自治体の担当課か教育支援センターか、提出期限、持参・郵送・電子送信などの方法、指定様式の有無を確認します。校内の提出期限と、提出担当者も明記します。

1. 本人と保護者の意向を事実として分けて記載します。
   「本人が希望していること」「本人が不安に感じていること」「保護者が希望・同意していること」を別欄にします。学校の見立てを本人の意思として記載せず、発言は引用または要約として示します。

1. 引継ぎ情報は支援に必要な範囲に絞ります。
   登校状況、学習上の困り、休憩や入室時の配慮、安全面の確認事項、これまで試した支援と本人の反応を、確認できた事実に基づいて記載します。診断名、家庭事情、第三者の個人情報などは、目的上必要かを校内で確認します。

1. 連携方法と未確定事項を具体化します。
   在籍校の担当者、連絡手段、連絡の時期または頻度、緊急時の連絡先を、提出先の運用に合わせて記入します。出欠の扱い、利用開始日、送迎、費用、医療機関との連携などは、決定前に「要確認」とし、推測で埋めません。

1. 同意・保存・修正・承認の手順を残します。
   保護者への説明日、同意の範囲、情報の共有先、保存場所、閲覧できる職員、問い合わせ先を記録します。提出後の修正は、差替えか訂正連絡かを提出先に確認し、校長等の校内承認欄を実際の校内手続と照合します。

関連語：個人情報、教育支援センター、生成AI、教育相談

例文（対象校種に合う架空校の場合）#

教育支援センター（適応指導教室）利用申請書・引継ぎ票

提出先：［自治体名または教育支援センター名］
提出期限：［提出期限］
提出方法：［持参・郵送・電子送信等］
利用範囲：在籍校から教育支援センターへの利用申請および支援上必要な情報の引継ぎ
対象者：本校に在籍し、教育支援センターの利用を希望する生徒
作成校：架空市立みどり野中学校
作成日：【作成日】
校内担当者：【担当者名または担当係】

1　生徒に関する基本情報（必須）
氏名または提出先が指定する識別方法：【記入】
学年・組：【記入】
本人への説明日：【実施日】
本人の利用希望：［希望する・希望しない・検討中・要確認］

2　利用を希望する理由（必須）
確認できた事実を記入してください。評価や推測ではなく、いつ、どのような状況があったかを記入します。
記入例：［時期］から、校内で過ごすことや学習を続けることについて本人から相談があり、教育相談担当と複数回面談した。本人は、少人数で落ち着いて学習できる場について説明を受け、利用を検討している。
記入：［内容］

3　本人の希望・不安（必須）
本人の言葉または学校が確認した要約を記入します。
希望：【内容】
不安・確認したいこと：【内容】

4　保護者の希望・同意（必須）
保護者へ説明した日：【説明日】
希望：【内容】
情報共有への同意：［同意する・一部同意する・同意しない・要確認］
同意する情報の範囲：【教育支援センター利用に必要な情報／その他：内容】
同意者：【続柄】
※同意の範囲が不明な場合は、提出前に確認する。

5　在籍校で確認した支援ニーズ（必須）
学習面：【確認できた内容】
生活面：【確認できた内容】
対人面・コミュニケーション：【確認できた内容】
本人が安心しやすい関わり方：【内容】
これまで行った支援と本人の反応：【内容】

6　教育支援センターで必要と考えられる配慮（任意・該当する場合）
入室・退室：【内容】
休憩・活動時間：【内容】
音、光、人の多さなどの刺激：【内容】
移動・送迎：【内容】
安全面で事前に共有する事項：【内容】
該当なし・要確認：［該当なし・要確認］

7　利用開始後の短期目標（必須）
本人と確認した、無理のない目標を一つ記入します。
例：教育支援センターの担当者と相談しながら、安心して過ごせる場所と休憩方法を確認する。
目標：【内容】

8　在籍校との連絡方法（必須）
在籍校の連絡担当者：【担当者または係】
教育支援センターの連絡担当者：【氏名または係。未定の場合は要確認】
連絡方法：［電話・電子メール・連絡票・面談・その他］
連絡時期または頻度：【内容】
緊急時の連絡方法：【内容】

9　未確認事項（該当する場合）
利用開始日、出欠の扱い、送迎、費用、必要書類その他の確認事項：
【内容／なし】

10　校内確認・承認
担任確認：【確認日・署名または記名】
教育相談担当確認：【確認日・署名または記名】
管理職確認：【確認日・署名または記名】
保護者への内容説明日：【説明日】
提出日：【提出日】
提出担当者：【担当者名】

保存場所：【校内の定められた保存場所】
閲覧できる職員：【校内手続に基づく範囲】
問い合わせ先：【校内担当窓口】
提出後に内容を修正する場合は、提出先と校内担当者へ連絡し、差替えまたは訂正方法を確認する。

関連語：教育支援センター、個人情報、生成AI、教育相談

良い文章の条件#

• 読み手が明確であること：記入する担任・教育相談担当と、受け取る自治体または教育支援センターの双方が、申請の目的、利用範囲、提出期限、提出方法を冒頭で確認できます。
• 文書の構成が申請の流れに沿っていること：生徒の基本情報、本人の希望、保護者の同意、確認できた支援ニーズ、配慮、短期目標、連絡方法、未確認事項、校内承認の順に並び、各欄が一つの事項を尋ねています。
• 原資料と照合できること：提出先の指定様式・案内、校内の個人情報取扱い手順、保護者への説明記録、教育相談記録、出欠や利用開始に関する自治体の案内を確認して作成できます。
• 文書固有の誤りを防げること：本人の希望を学校の判断に置き換えないこと、保護者の同意範囲を曖昧にしないこと、診断や不登校の原因を推測しないこと、教育支援センター利用と出欠の扱いを混同しないことが明示されています。
• 個人情報のリスクを抑えていること：支援に不要な家庭情報や第三者情報を記載せず、共有先、保存場所、閲覧範囲、問い合わせ先を確認できます。電子送信時の宛先や添付方法も、提出先の手順に従います。
• 校内確認と提出後の対応が具体的であること：本人・保護者への説明、担当者と管理職の確認、提出日、修正時の差替え・訂正方法、利用開始後の連絡方法を記録でき、未確定事項を「要確認」として残せます。

関連語：個人情報、教育支援センター、生成AI、教育相談

AIに渡す情報（入力項目のチェックリスト）#

生成AIには、個人を特定できない形にした情報だけを渡します。学校の情報管理規程と、利用する生成AIの設定を確認してから使います。入力項目は次のとおりです。

• 文書の提出先と使用する自治体様式の有無
• 生徒の仮名、学年、性別など必要最小限の属性
• 通級を希望する理由と、学校が確認した事実
• 本人の希望、不安、得意なこと、避けたいこと
• 保護者の希望、同意状況、連絡可能な方法
• 学習面、生活面、対人面で必要な支援
• 健康、安全、移動などの配慮事項（服薬等の健康情報は生成AIに入力せず、必要な場合は所属する自治体・学校の規程に従って別途確認する）
• 在籍校と教育支援センターの連絡方法
• 申請書の提出期限、文字数、指定項目

実名は「生徒A」、保護者名は「保護者B」と置き換えます。住所、電話番号、メールアドレス、詳細な病歴、画像、固有の出来事は入力しません。仮名化しても情報を組み合わせて特定できる場合は、入力を控えます。

関連語：仮名化、教育支援センター、生成AI、個人情報

コピーして使えるプロンプト#

あなたは学校文書の編集補助者です。
次の情報を基に、教育支援センター通級申請書の案を作成してください。

【対象校種】中学校
【提出先】［自治体または教育支援センター］
【生徒】生徒A、［学年］
【通級を希望する理由】［確認できた事実］
【本人の希望・不安】［本人の言葉または要約］
【保護者の希望・同意】［内容］
【学校で確認した支援ニーズ】［学習・生活・対人面］
【必要な配慮】［入室、休憩、刺激、移動、安全など］
【支援の短期目標】［無理のない目標］
【在籍校との連絡方法】［担当者、頻度、方法］
【指定様式・文字数】［自治体の条件］

本人や保護者を評価する表現を避け、事実と希望を分けてください。
診断、通級の可否、出欠の扱い、支援の効果を決めつけないでください。
不明な項目は「要確認」と示してください。
出力後に、教職員が確認すべき事項を箇条書きで示してください。


【この文書に必要な良い文章の条件】
- **読み手が明確であること**：記入する担任・教育相談担当と、受け取る自治体または教育支援センターの双方が、申請の目的、利用範囲、提出期限、提出方法を冒頭で確認できます。
- **文書の構成が申請の流れに沿っていること**：生徒の基本情報、本人の希望、保護者の同意、確認できた支援ニーズ、配慮、短期目標、連絡方法、未確認事項、校内承認の順に並び、各欄が一つの事項を尋ねています。
- **原資料と照合できること**：提出先の指定様式・案内、校内の個人情報取扱い手順、保護者への説明記録、教育相談記録、出欠や利用開始に関する自治体の案内を確認して作成できます。
- **文書固有の誤りを防げること**：本人の希望を学校の判断に置き換えないこと、保護者の同意範囲を曖昧にしないこと、診断や不登校の原因を推測しないこと、教育支援センター利用と出欠の扱いを混同しないことが明示されています。
- **個人情報のリスクを抑えていること**：支援に不要な家庭情報や第三者情報を記載せず、共有先、保存場所、閲覧範囲、問い合わせ先を確認できます。電子送信時の宛先や添付方法も、提出先の手順に従います。
- **校内確認と提出後の対応が具体的であること**：本人・保護者への説明、担当者と管理職の確認、提出日、修正時の差替え・訂正方法、利用開始後の連絡方法を記録でき、未確定事項を「要確認」として残せます。

関連語：生成AI、教育支援センター、個人情報、不登校

出力フォーマット#

注意点（個人情報・著作権・確認）#

通級申請書には、欠席状況、家庭状況、健康情報、本人の心情などが含まれます。個人情報の取扱いには特に注意が必要です。生成AIに実名、住所、連絡先、詳細な病歴、家庭内の事情を入力しないでください。保管や共有も、学校の規程に従います。

本人の意思を確認し、保護者への説明と同意の手続きを行います。本人が通級を迷っている場合は、見学や面談など、段階的な選択肢を検討します。本人の同意を形式的に扱わないことが大切です。

AIの出力には、事実と異なる内容、過度に断定的な表現、不要な診断や評価が含まれることがあります。担任、管理職、教育支援センター担当者、保護者が内容を確認し、最終判断を行います。出欠、成績、通級の可否は、AIに決めさせません。

自治体の指定様式、提出先、保存期間、情報共有の範囲は、所属する自治体・学校の規程で確認します。

関連語：要配慮個人情報、著作権、教育支援センター、生成AI

関連する文書#

• 0414 不登校初期対応チェックリスト：初期の状況把握と校内対応の確認に使います。
• 0415 不登校児童生徒支援・家庭訪問記録票：家庭との相談経過や支援の希望を整理します。
• 0417 別室登校（保健室・相談室）学習・登校記録：校内での学習や登校状況を引き継ぎます。
• 0418 個別の教育支援計画（長期的な移行支援）：学校内外の継続的な支援方針を整理します。
• 0420 合理的配慮合意形成シート（本人・保護者・学校）：本人と保護者を含めて配慮内容を確認します。

関連語：家庭訪問、合理的配慮、教育支援センター、生成AI

参考資料#

• 義務教育の段階における普通教育に相当する教育の機会の確保等に関する法律↗
• 所属する自治体・学校の規程・様式