部活動体験入部参加同意書（小学生向け）

部活動体験入部参加同意書は、中学校の部活動体験に参加する小学生について、保護者の同意を確認する文書です。参加日時、活動内容、健康面の注意、保険、緊急時対応を分かりやすく示します。学校においては、この内容を学校行事、特別活動、部活動の計画と運営の場面で活用し、児童生徒・保護者・教職員に必要な情報や判断材料を分かりやすく示します。教職員は、個人を特定できる情報を扱わず、対象者、目的、校内手続、情報の共有範囲を確認して、学校の実態に合う内容へ整えます。

この文書の目的と使う場面#

この同意書は、中学校が小学校高学年等を対象に実施する部活動体験に際し、参加児童の保護者から参加意思、健康・安全上の配慮事項、緊急時の連絡先を確認するために使用します。中学校の担当教員は、実施案内とあわせて保護者へ配付し、参加前に回収・確認します。必要に応じて、小学校側の担当者とも実施日、引率の有無、児童の集合・解散方法を共有します。

文書には、体験する部活動、日時、会場、活動内容、服装・持ち物、雨天時の取扱い、保険、けがや体調不良が生じた場合の連絡・対応を明記します。また、持病、アレルギー、運動制限、避難時の配慮など、当日の安全な参加に必要な情報を保護者が記入できるようにします。

回収した健康情報・緊急連絡先は、当該体験の安全管理に必要な教職員に限って共有し、実施後は学校の定める方法で管理します。

関連語：部活動、個人情報、著作権、学校保健安全法

作るときのポイント#

1. 参加対象と活動条件を具体化します。 対象学年、部活動名、実施日時、受付時刻、集合・解散場所、保護者による送迎や引率の要否を、案内文と一致させて記載します。複数の部がある場合は、希望する部を選べる欄を設けます。

1. 活動内容と安全上の注意を明記します。 見学、基礎練習、対外試合形式の活動などの予定を示し、当日の天候、暑さ、体調等により内容を変更・中止する場合があることを記載します。無理をせず、体調不良や痛みがある場合は直ちに申し出るよう示します。

1. 健康情報は必要最小限にします。 既往症、アレルギー、服薬、運動上の制限、補助具、避難時の支援など、当日の対応に必要な事項のみを記入欄に設けます。診断書の提出や参加可否の判断をこの文書だけで求めないようにします。

1. 緊急時の手順と連絡順を確認します。 担当者が活動を中止して安全を確保し、必要に応じて救急要請等を行うこと、保護者へ連絡すること、担当教員から管理職へ報告する校内手順を、学校の危機管理体制と照合します。連絡先は実施前に必ず確認します。

1. 保険と個人情報の記載を実態に合わせます。 保険は加入の有無、正式名称、補償の対象・範囲を実際の契約内容で確認して記載します。健康情報等の利用目的、共有する担当者の範囲、保管方法は、学校及び設置者の規程に従って最終確認します。

関連語：個人情報、部活動、著作権、学校保健安全法

例文（対象校種に合う架空校の場合）#

部活動体験入部参加同意書
（小学生向け）

みらい市立みらい中学校長 様

本同意書は、本校が実施する部活動体験について、保護者の参加同意及び当日の安全管理に必要な事項を確認するものです。

1　実施内容
実施日：【実施日】
受付時刻・活動時刻：【受付時刻】から【活動時刻】
体験する部活動名：【部活動名】
活動内容：【活動内容】
会場・集合場所：【会場・集合場所】
解散場所・解散方法：【解散場所・解散方法】
服装・持ち物：【服装・持ち物】
雨天時等の対応：【雨天時の対応】

2　参加に当たっての確認事項
・当日は、体調を確認し、発熱、強い疲労、けが、痛みその他の心配な症状がある場合は、無理をせず参加を見合わせるか、受付時に担当者へお申し出ください。
・活動中に体調不良、けが、危険な状況等が生じた場合は、直ちに活動を中止し、近くの教職員へ申し出てください。
・天候、警報・注意報、会場の状況、参加者の健康状態その他の事情により、活動内容の変更、中止又は早期終了を行う場合があります。
・緊急時は、学校が安全確保を優先し、必要に応じて救急要請等を行うとともに、下記の緊急連絡先へ連絡します。
・保険の取扱いは、【保険の正式名称と補償内容】によります。補償の対象及び手続は、実際の契約内容を御確認ください。

3　保護者記入欄
児童氏名：【児童氏名】
在籍小学校・学年：【小学校名・学年】
参加を希望する部活動：【部活動名】

緊急連絡先（優先順に記入してください）
(1) 氏名【氏名】　続柄【続柄】　電話番号【電話番号】
(2) 氏名【氏名】　続柄【続柄】　電話番号【電話番号】

当日の参加に当たり、学校が把握しておく必要のある健康状態、アレルギー、服薬、運動上の配慮、避難時の配慮等がある場合に記入してください。
【健康状態・配慮事項】

上記の実施内容及び注意事項を確認し、児童が部活動体験に参加することに同意します。
なお、記入した情報は、本体験の安全管理、緊急時対応及び必要な校内連絡のために、必要な範囲の教職員が取り扱うことを確認しました。

保護者氏名：【保護者氏名】
記入日：【記入日】
提出期限・提出方法：【提出期限・提出方法】

問い合わせ先：【学校の正式な連絡先】

関連語：部活動、個人情報、著作権、学校保健安全法

良い文章の条件#

• 小学生本人ではなく保護者が確認・記入する文書であることを明確にし、児童名、在籍小学校・学年、希望部活動、保護者署名及び緊急連絡先を過不足なく配置しています。
• 実施日、受付・活動時刻、集合場所、解散方法、服装・持ち物、雨天時の対応が、募集案内、当日の運営計画、施設使用予定と一致しています。
• 見学のみか実技を伴うか、使用する用具、予定する活動場所及び活動強度を事前に確認し、保護者が参加場面を具体的に把握できる記載になっています。
• 健康状態、アレルギー、服薬、運動制限等の記入欄はある一方、不要な病歴や家庭事情まで収集せず、情報の利用目的と共有範囲を限定しています。
• 「保険加入済み」「必ず補償される」など、契約内容を確認しない断定を避け、保険の正式名称、対象、補償内容は実際の契約資料に基づいて記載しています。
• 緊急時の保護者連絡、救急要請等、安全確保、管理職への報告に関する記載が、学校の危機管理マニュアル、当日の担当者配置、連絡網と一致していることを管理職及び担当者が確認しています。

関連語：部活動、個人情報、著作権、学校保健安全法

AIに渡す情報（入力項目のチェックリスト）#

次の項目を整理してからAIに渡します。

• 文書名、対象校種、体験の目的
• 実施日、受付時刻、開始・終了時刻
• 体験する部活動と具体的な活動内容
• 会場、集合場所、解散方法
• 服装、持ち物、飲料、雨天時の対応
• 保険の正式名称、加入状況、補償内容
• 緊急時の学校内対応と保護者への連絡手順
• 提出期限、提出方法、問い合わせ先
• 健康状態や配慮事項を記入する項目

児童の実名、住所、電話番号、学校名、病名などは入力しません。「児童A」「保護者B」「持病あり」のように置き換えます。実際の保険契約や学校の規程を確認し、未確認の情報は空欄にします。

関連語：匿名化、部活動、個人情報、著作権

コピーして使えるプロンプト#

小学生が中学校の部活動体験に参加するための、
保護者向け「部活動体験入部参加同意書」を作成してください。

【対象校種】小学校・中学校
【学校名】みらい市立みらい中学校
【実施日】［　］
【受付時刻・活動時刻】［　］
【部活動名】［　］
【活動内容】［　］
【会場・集合場所】［　］
【服装・持ち物】［　］
【雨天時の対応】［　］
【保険の正式名称と補償内容】［実際の契約を記入］
【緊急時の対応】［　］
【提出期限・提出方法】［　］
【問い合わせ先】［学校の正式な連絡先を記入］
【健康状態・配慮事項の記入方法】［　］

A4用紙1枚を目安に、保護者に分かりやすい表現で作成してください。
未確認の情報は推測せず、［要確認］と表示してください。
参加の可否、診断、補償の判断はせず、確認事項として示してください。
個人情報の取扱いと、学校による最終確認が必要であることも示してください。


【この文書に必要な良い文章の条件】
- 小学生本人ではなく保護者が確認・記入する文書であることを明確にし、児童名、在籍小学校・学年、希望部活動、保護者署名及び緊急連絡先を過不足なく配置しています。  
- 実施日、受付・活動時刻、集合場所、解散方法、服装・持ち物、雨天時の対応が、募集案内、当日の運営計画、施設使用予定と一致しています。  
- 見学のみか実技を伴うか、使用する用具、予定する活動場所及び活動強度を事前に確認し、保護者が参加場面を具体的に把握できる記載になっています。  
- 健康状態、アレルギー、服薬、運動制限等の記入欄はある一方、不要な病歴や家庭事情まで収集せず、情報の利用目的と共有範囲を限定しています。  
- 「保険加入済み」「必ず補償される」など、契約内容を確認しない断定を避け、保険の正式名称、対象、補償内容は実際の契約資料に基づいて記載しています。  
- 緊急時の保護者連絡、救急要請等、安全確保、管理職への報告に関する記載が、学校の危機管理マニュアル、当日の担当者配置、連絡網と一致していることを管理職及び担当者が確認しています。  

関連語：プロンプト、部活動、個人情報、著作権

出力フォーマット#

注意点（個人情報・著作権・確認）#

児童の実名、住所、電話番号、健康情報は、必要な担当者だけが扱います。AIには、個人が特定できる情報を入力しません。提出後の同意書は、保管場所、保存期間、廃棄方法を学校の規程で確認します。

保険の名称、補償範囲、対象となる活動は、契約資料と照合します。「けがは全て補償される」などの断定は避けます。緊急搬送や医療機関への連絡方法も、学校の手順に合わせます。

AIの出力には、誤りや不足が含まれることがあります。管理職、担当教員、養護教諭などが確認し、学校が最終判断します。写真や動画、外部サービスを使う場合は、著作権と個人情報の規程を確認します。

関連語：個人情報、著作権、部活動、学校保健安全法

関連する文書#

• 0623 部活動指導方針・部活動規約（保護者配付用）：活動方針や安全上の基本事項を確認します。
• 0629 部活動体験・仮入部案内プリント（新入生向け）：体験日程や持ち物の案内をそろえます。
• 0644 学校開放日・オープンスクール実施計画書：全体の運営体制と安全管理を確認します。
• 0683 障害のある児童生徒・学生の行事参加支援依頼書（手話通訳・ノートテイク）：参加に必要な支援を整理します。
• 0694 部活動用救急セット（エイドキット）点検表：活動場所の救急用品を確認します。

関連語：部活動、個人情報、著作権、学校保健安全法

参考資料#

• 学校保健安全法↗
• 個人情報の保護に関する法律↗
• 部活動の実施に関する所属する自治体・学校の規程・様式