感覚過敏（聴覚・触覚等）のある生徒への配慮申請

感覚過敏のある生徒について、学校生活で必要な配慮を申請し、校内で確認する文書です。学校においては、この内容を学級経営、生徒指導、教育相談、特別支援教育の場面で活用し、児童生徒・保護者・教職員に必要な情報や判断材料を分かりやすく示します。教職員は、個人を特定できる情報を扱わず、対象者、目的、校内手続、情報の共有範囲を確認して、学校の実態に合う内容へ整えます。

本人の困り感と教育上の必要性を整理し、安全面や見直し時期も記載します。

この文書の目的と使う場面#

この申請書は、聴覚・触覚等の刺激により学校生活上の困難を感じる生徒について、本人・保護者から聴取した困り感と希望を整理し、校内で必要な配慮を検討・確認するために用います。原則として、担任または学年主任が生徒・保護者との教育相談後に作成し、特別支援教育コーディネーター、養護教諭、生徒指導担当等の関係教職員と共有した上で、管理職に申請します。

新学期、進級時、教育相談後、学校行事・実習・定期考査等の前、又は既存の配慮を見直す時期に使用します。イヤーマフの使用、座席位置、放送・チャイムへの対応、体操服その他の衣類に関する取扱いなど、具体的な配慮を試行する前に、目的、適用場面、安全面、共有範囲及び見直し時期を確認します。診断名の有無のみで判断する文書ではなく、学校生活で生じている事実と教育上の必要性を記録する文書です。

関連語：教育相談、決裁、特別支援教育、匿名化

作るときのポイント#

1. 困り感を場面ごとに記載します。 「音が苦手」だけで終えず、チャイム、清掃時の音、体育館の反響、衣類のタグ、体操服の素材など、刺激と発生場面を分けて記載します。本人の発言と教職員の観察は区別します。
2. 申請する配慮を具体化します。 使用物品、使用できる時間・場所、授業中の合図、参加方法、代替措置を記載します。「必要に応じて配慮する」のみでは、担当者による対応差が生じます。
3. 安全面と学習参加を両立させます。 イヤーマフ等で周囲の音が聞こえにくくなる場合は、避難指示、呼名、移動時、実技・実習時の確認方法を定めます。使用が難しい場面では、別の方法を併記します。
4. 情報共有を必要最小限にします。 診療情報や家庭事情は、配慮の実施に必要な範囲に限ります。共有する教職員、共有内容、保管場所、保護者への説明担当を明記します。
5. 試行と見直しを決めます。 配慮は固定せず、試行開始日、確認する事実、見直し日を設定します。変更・終了が必要な場合は、本人・保護者の意向を確認し、校内手続に沿って再協議します。

関連語：決裁、特別支援教育、匿名化、個人情報

例文（対象校種に合う架空校の場合）#

令和【年度】年度　感覚過敏（聴覚・触覚等）のある生徒への配慮申請書
【青葉市立みなと中学校】　校長宛
申請日：【実施日】　申請者：【担任・学年主任等の職名】

1　目的・取扱い
本書は、生徒Aの学校生活上の困り感を踏まえ、下記の配慮を校内で試行・確認するために提出するものです。
記載内容は、配慮の実施に必要な関係教職員に限って共有し、校内の定めに従って保管します。
提出期限：【実施前の提出期限】　提出先・方法：【校内共有フォルダ／担当者へ提出等】
内容の修正を希望する場合は、【担任又は特別支援教育コーディネーター】に申し出ます。

2　対象生徒
生徒表記：生徒A　　学年・組：【学年・組】
本人・保護者への説明及び意向確認日：【実施日】
※診断名、医療情報その他の個人情報は、配慮の検討に必要な場合のみ別途確認します。

3　困り感と学校生活への影響
(1) 刺激及び生じやすい場面
・聴覚：体育館での集会、清掃時、チャイム・放送時に大きな音や反響により緊張が高まり、教室から離れたくなることがある。
・触覚：体操服の首元又は素材の感触が気になり、着替えに時間を要することがある。
(2) 確認した事実
本人は「急に大きな音がすると授業の内容が分からなくなる」と話している。
担任は、集会後の授業で集中しにくい様子が見られることを確認している。
(3) 学校生活への影響
授業への参加、行事・集会への参加、着替えを伴う活動への参加に時間を要する場合がある。

4　本人・保護者の希望
本人の希望：集会や清掃など音が大きい場面では、必要に応じてイヤーマフを使用したい。
保護者の希望：体操服の着用が難しい場合に、学校が認める範囲で着用方法を相談したい。
希望を確認した日：【実施日】

5　申請する配慮及び実施条件
(1) イヤーマフの試行
集会、清掃、体育館での待機時その他本人が強い負担を訴える場面で、本人所有のイヤーマフを使用する。
授業中の常時使用はせず、使用の必要が生じた場合は、本人が担任又は担当教員に合図又は申し出を行う。
避難指示、呼名、移動時及び危険を伴う活動では、教員が近接して声かけ又は視覚的な合図を行い、聞こえ方を確認する。
イヤーマフの使用が難しい場合は、出入口に近い座席、事前の予定提示、一時的な静かな場所での休息を状況に応じて検討する。

(2) 体操服等の取扱いの試行
体操服の着用が困難な場合は、学校が確認した代替の衣類又は着用方法について、体育担当・学年主任・保護者で事前に確認する。
運動の安全性、衛生面、活動内容及び他の生徒との区別が過度にならないことを確認し、実技・校外活動での取扱いは活動ごとに担当教員が確認する。

6　共有・試行・見直し
共有する教職員：【担任、学年所属教員、教科担当、養護教諭、特別支援教育コーディネーター、部活動顧問等】
共有方法：【学年打合せ／校内連絡票／個別の口頭確認】。共有内容は本書の配慮事項に限る。
試行期間：【実施日】から【実施日】まで
確認する事項：本人の負担感、授業・行事への参加状況、安全上の課題、教職員の対応状況
見直し日：【実施日】　見直し担当：【職名】

7　校内確認欄
担任確認：【氏名・確認日】
関係教職員確認：【職名・氏名・確認日】
特別支援教育コーディネーター確認：【氏名・確認日】
管理職確認：【職名・氏名・確認日】

※本書は配慮の必要性に関する事実及び希望を整理するものであり、診断、評価又は支援方針の最終決定を行うものではありません。

関連語：決裁、特別支援教育、匿名化、個人情報

良い文章の条件#

• 生徒本人・保護者、担任、教科担当、管理職が読んでも、誰がどの場面で何を行うかを同じように理解できる記載になっています。
• 冒頭に申請目的、対象生徒の匿名表記、提出先、提出期限、修正の申出先があり、決裁前の文書としての流れが明確です。
• 本人・保護者からの聴取内容、担任等が学校内で確認した事実、医療機関等から提供された資料がある場合の取扱いを混同せず、原資料を確認できる構成になっています。
• イヤーマフについて、使用可能な場面だけでなく、避難、呼名、移動、実技・実習等での安全確認方法と、使用できない場合の代替措置が記載されています。
• 体操服等の変更について、本人の希望だけで決めず、活動の安全性、衛生面、授業・行事ごとの取扱い及び関係担当者との確認が記載されています。
• 試行開始日、見直し日、共有対象者、管理職確認欄があり、配慮を無期限・無条件に扱わず、校内の既存様式や情報管理の取扱いと照合できます。

関連語：決裁、特別支援教育、匿名化、個人情報

AIに渡す情報（入力項目のチェックリスト）#

AIには、次の項目を匿名化して入力します。

• 学校種と学年、申請者の立場
• 困りごとが生じる感覚刺激と具体的な学校場面
• 学習、移動、体育、行事などへの影響
• 生徒本人が希望する配慮と避けたい対応
• 保護者から伝えられた希望
• 申請する配慮の内容、使用場面、使用方法
• 教職員が行う安全確認と周囲への説明方法
• 試行期間、確認担当、見直し時期
• 校内決裁者と共有する教職員の範囲

実名、生年月日、住所、連絡先、顔写真、診療情報、検査結果、具体的な所属番号は入力しません。「中学二年の生徒A」「保護者B」「昨年度から」などに置き換えます。学校名も必要がなければ「公立中学校」とします。入力内容は学校の情報管理規程を確認し、AIサービスの利用条件にも注意します。

関連語：匿名化、決裁、特別支援教育、個人情報

コピーして使えるプロンプト#

あなたは学校文書の編集者です。
次の情報を基に、感覚過敏のある生徒への配慮申請書の案を作成してください。
診断や評価、配慮の可否を決めず、事実と希望を整理してください。
本人、保護者、担任、関係教職員が確認できる表現にしてください。
イヤーマフや服装変更を扱う場合は、使用場面、安全確認、代替措置、
教職員への共有方法、試行期間、見直し時期を含めてください。
個人を特定できる情報は記載せず、必要な箇所は匿名化してください。

【学校種・学年】
【生徒の表記：生徒Aなど】
【困りごとが生じる刺激】
【困りごとが生じる場面】
【学校生活への影響】
【本人の希望】
【保護者の希望】
【申請する配慮】
【使用条件と安全面】
【関係教職員】
【試行期間・見直し時期】
【校内様式や規程上の指定】

出力後に、事実確認が必要な箇所と、管理職が判断する箇所を分けて示してください。


【この文書に必要な良い文章の条件】
- 生徒本人・保護者、担任、教科担当、管理職が読んでも、誰がどの場面で何を行うかを同じように理解できる記載になっています。  
- 冒頭に申請目的、対象生徒の匿名表記、提出先、提出期限、修正の申出先があり、決裁前の文書としての流れが明確です。  
- 本人・保護者からの聴取内容、担任等が学校内で確認した事実、医療機関等から提供された資料がある場合の取扱いを混同せず、原資料を確認できる構成になっています。  
- イヤーマフについて、使用可能な場面だけでなく、避難、呼名、移動、実技・実習等での安全確認方法と、使用できない場合の代替措置が記載されています。  
- 体操服等の変更について、本人の希望だけで決めず、活動の安全性、衛生面、授業・行事ごとの取扱い及び関係担当者との確認が記載されています。  
- 試行開始日、見直し日、共有対象者、管理職確認欄があり、配慮を無期限・無条件に扱わず、校内の既存様式や情報管理の取扱いと照合できます。  

AIの案はそのまま決裁に回しません。生徒本人の意向、保護者の希望、授業担当者の実施可能性を確認し、学校の様式に整えます。学校独自の決裁欄や保存方法は、所属する自治体・学校の規程で確認します。

関連語：プロンプト、匿名化、決裁、特別支援教育

出力フォーマット#

注意点（個人情報・著作権・確認）#

申請書には、配慮に必要な情報だけを書きます。診断名、服薬、検査結果、家庭事情などは、教育上の必要性と共有範囲を確認して扱います。生徒の実名をAIに入力せず、文書案の段階では生徒Aなどに置き換えます。完成後も、保存場所、閲覧権限、紙文書の管理を学校の規程で確認します。

イヤーマフの使用を認める場合でも、周囲の音を聞く必要がある場面があります。緊急放送、教員の指示、避難時の誘導を確認できる方法を決めます。服装変更では、衛生、運動の安全、着替え、他の生徒への説明を確認します。配慮の内容を学級全体に説明する際は、本人の同意なく事情を明かしません。

AIの出力には、誤った法令解釈や不適切な表現が含まれることがあります。教職員が事実、学校規程、本人の意向、安全面を確認し、最終判断を行います。著作物の様式や画像を無断で取り込まず、学校が使用できる資料だけを使います。

関連語：要配慮個人情報、著作権、決裁、特別支援教育

関連する文書#

• 0420 合理的配慮合意形成シート（本人・保護者・学校）：本人と保護者の希望を確認し、配慮内容の合意を整理します。
• 0419 個別の指導計画（学期・年間の具体目標）：配慮を含む学習上の支援と評価方法を整理します。
• 0442 ASD傾向の児童生徒に対する構造化と見通しの提示：刺激を減らし、活動の見通しを示す方法を検討します。
• 0438 プレイルーム・クールダウン室利用ルール：刺激が強い場面での一時的な場所の使い方を確認します。
• 0495 教室の安全点検チェックリスト（教室内ハザードマップ）：音や接触などの環境上の負担を点検します。

関連語：個別の指導計画、決裁、特別支援教育、匿名化

参考資料#

• 学校教育法↗
• 障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律↗
• 障害のある子供の教育支援の手引↗
• 所属する自治体・学校の規程・様式